viernes, 3 de julio de 2009
Estadisticas
La prevalencia de la escoliosis idiopática en el adolescente, con curva estructural sobre 10°, aparece en el 2 - 3% de la población de riesgo, que son las niñas y los niños de entre 10 y 16 años. De este grupo con escoliosis, el 10% requerirá de tratamiento activo y el 1% requerirá de cirugía. Más del 90% de los casos diagnosticados requerían solo seguimiento durante los años de crecimiento. En relación al sexo, esta afección es mayor en las mujeres en razón de 6 ó 7 es a 1 con los hombres. Las mujeres son, por lo tanto, las que requieren más control preventivo y, con mayor frecuencia, tratamiento.
La escoliosis idiopática constituye el 70% de todas las escoliosis.
Escoliosis Congénita de menor frecuencia que la idiopática (15%)
Escoliosis Neuromuscular (Paralíticas) varía entre el 25 y el 100%
Tratamiento Kinésico
La función principal del kinesiólogo en el tratamiento de la escoliosis es fortalecer la musculatura atrofiada y flexibilizar la columna con movimientos de flexión, extensión e inclinación lateral. se trabajan poca rotación, al final del tratamiento preferentemente, ya que la enfermedad se produce precisamente por la rotación de la columna, lo que hace la desviación equivoca de la curva lumbar. Se trabaja conjuntamente flexión de la pelvis y cintura escapular.Para comenzar los ejercicios, el paciente debe efectuar un calentamiento previo que consta de abdominales, flexiones de brazo y elongaciones. Uno de los trabajos que también hacen los kinesiólogos a los pacientes es que estos puedan colgarse de la espaldera. La espaldera son barras pegadas a la pared paralelas al piso, donde la función del ejercicio es el movimiento de rotación de la pelvis. Para la mejora del paciente es esencial el fortalecer abdominales y elongar extremidades. La escoliosis engloba a todo el cuerpo, ya que en casos implica dolores de cuello, tronco y/o extremidades. En resumen, se hace una ejercitación de todo el cuerpo, dependiendodel requerimiento de la persona.
Tratamiento Post Operatorio
Requiere excesivas precauciones al regresarlo del quirófano a la cama. Se requiere un esfuerzo de coordinación en equipo del personal. Se debe asegurar una salida tranquila de la anestesia para evitar sacudidas musculares y tos incontrolada. Antes de mover al paciente es necesario que este consciente de manera que se pueda determinar el estado neural óptico de sus extremidades inferiores. Los ejercicios para toser de preferencias no se deben iniciar durante las primeras 24 horas, pero los ejercicios respiratorios se deben comenzar en los primeros siguientes días. Las opiniones en cuanto a voltear al paciente varían, pero generalmente se recomienda NO sentar al paciente hasta que se haya aplicado el yeso. La ambulación con el enyesado comienza a la primera semana de usarlo en algunas clínicas y sólo después de muchas semanas en otra. No se ha establecido un procedimiento estándar. Se puede usar yeso o tirantes de seis meses a un año. La necesidad de transfusiones no sólo a incrementado la posibilidad de incompatibilidad sanguínea y transmisión de hepatitis, sino que también durante el acto quirúrgico a menudo es acompañada por una moderada pérdida de sangre, puede cuasar choque.
Ulceras por compresión pueden ocurrir debido a la presión externa del enyesado corrector. La tracción cervical excesiva puede causar lesión del plexo braquial o parálisis del VI par craneano. El alargamiento rápido de la columna vertebral por instrumentación puede causar daño a la médula espinal con la resultante paresia o parálisis. El traumatismo en la médula espinal es siempre una posible complicación quirúrgica en la cirugía de la columna vertebral. La lesión de la arteria glútea ha sido reportada en sitio del donador de hueso en la cresta iliaca.El “síndrome del enyesado” es una complicación rara, pero grave. Médicamente también se llama síndrome de la arteria mesentérica superior y puede resultar de la aplicación de una camisa de yeso al cuerpo. Éste síndrome consiste en ileo grave con desequilibrio metabólico y alcalosis grave. Se considera que la causa es la distensión y compresión del duodeno entre la arteria mesentérica superior por delante y la aorta y la columna vertebral.
Complicaciones / Precaciones
Todos los procedimientos quirúrgicos y los principales no operatorios tienen complicaciones que deben ser puestas en conocimiento de los pacientes potenciales. Esta complicaciones también deben ser conocidas por el medico tratante quien debe preverlas e impedirlas. Además de posibles complicaciones especificas de la escoliosis, también son posibles todas las complicaciones quirúrgicas generales ene el tratamiento operatorio de la escoliosis como las de anestesias, incompatibilidades de tipo sanguíneo tranfusionales y transmisión de hepatitis, también son posibles en el tratamiento operatorio de la escoliosis. Las complicaciones específicas de la escoliosis ya han sido descritas e incluyen complicaciones neurológicas y fracaso de la fusión (seudoartrosis); la seudoartrosis puede requerir una nueva operación.
Procedimiento
Cuando la cirugía ha sido decidida por el medico y recomendada al paciente, se debe hacer la selección del procedimiento quirúrgico. En curvas inferiores a los 60°, se puede emplear instrumentación usando varillas de Harrington sin corrección preoperatorio por enyesado o por tracción en posición reclinada. Curvas que exceden de 60° con flexibilidad o sin ella se pueden beneficiar por tracción preoperatorio. El tiempo y duración de la tracción depende de la experiencia del medico. En curvas que exceden de 90° muchos cirujanos recomienda tracción halo femoral preoperatorio.
Comúnmente se postula que la extensión de la intervención quirúrgica incluya en la longitud de la fusión “todas las vértebras rotadas en la convexidad de la curvatura mayor y una vértebra arriba y otra abajo”.
Procedimiento de Dwyer. Una vía quirúrgica de acceso anterior con reducción por cable de tracción ha sido recomendada por Dwyer. Los discos intervertebrales incluidos en la curva son eliminados ya que son las placas cartilaginosas terminales que permiten más corrección de la curva y fusión de las vértebras de corticadas. El principal beneficio con este procedimiento se obtiene en las curvas dorso lumbares y lumbares. Este procedimiento no se recomienda para las curvas dorsales altas debido a las dificultades 12 técnico quirúrgicas. Las curvas dorsales medias o inferiores no se corrigen tan bien como las lumbares. Las complicaciones de este procedimiento son las de la cirugía mayor de tórax. La interrupción de los vasos sanguíneos intercostales puede menoscabarla irrigación de la médula espinal. Se ha reportado repetidamente que los tornillos impropiamente colocados en los cuerpos vertebrales han dañado la medula espinal. Los tornillos que atraviesan incompletamente el cuerpo vertebral se pueden salir eliminando así su punto de tracción. Debido a la posición anterior del cable, muchos de los pacientes tratados con este procedimiento han presentado un marcado incremento de la cifosis.
Quirurgico
Los injertos de hueso son utilizados para sanar a la columna después de la operación, ya que muchas partes pueden quedar trituradas, esta mezcla del hueso antiguo y el nuevo resulta en un hueso compacto mucho más firme y sólido.
El cirujano puede tener tres tipos distintos de material para el injerto de hueso:
-Injerto externo: hueso tomado de un cadáver humano.
-Auto injerto: hueso tomado del mismo paciente usualmente de la parte posterior de la pelvis o de una o más de sus costillas.
-Expansores de hueso: substancias artificiales como la proteína morfogénica de hueso, se usa para expandir pero no reemplazar totalmente al hueso.
En la operación se utiliza una técnica llama fijación interna en la cual se endereza la columna utilizando un instrumento de metal alargado que sirve para fijar la columna hasta que este completamente fusionada
Este tratamiento está direccionado para pacientes con una curva torácica mayor que 50°, aún cuando ella puede ser estéticamente aceptable para el paciente. Las curvas más pronunciadas que 50° tienen patogenicidad y mortalidad aumentadas y, aun después de que el crecimiento vertebral se completa, pueden aumentar su curvatura y usualmente lo hacen. La capacidad vital tiende a disminuir en curvas de más de 60°.
La cirugía es efectiva en un
Todo esto dependerá de la flexibilidad de la columna de la persona operada, sus grados de escoliosis, su genética, el cirujano que lo opere entre otros factores.
Tratamiento
- ORTOPÉDICO: es el medio de tratamiento más eficaz y uno de los más elegidos por los pacientes, para curvas de menos de 40º. Se inicia con la observación, ya que hay un importante número de casos en que sólo hay que controlar que las curvas no progresen ya que no requieren nunca tratamiento. Las curvas de estos pacientes son flexibles, con menos de 15º de inclinación lateral y muy leve rotación vertebral. Su control es clínico y si es necesario se toma radiografías cada 6 o 12 meses, dependiendo de la impresión clínica y del grado de maduración esquelética. Si los pacientes son menores de edad el control debe ser más estrecho, ya que el riesgo que las curvas progresen es mayor. Si estos pacientes progresan en sus curvas, o nos encontramos con curvas mayores de 15 grados y rotación de cuerpos vertebrales, indicamos de partida el uso de CORSÉ: el corsé más usado es el de Milwaukee que puede tratar curvas torácicas y lumbares; este tratamiento se realiza casi siempre en pacientes menores de 14 años, con curvas menores de 50°, flexibilidad de curva a lo menos de 40% y con signo de Risser (osificación de la apófisis de la cresta ilíaca) menor que 3. El objetivo del tratamiento con corsé es detener la progresión de la curva. Si el paciente es muy joven con Risser 0 o 1, flexibilidad de curva mayor que 60% y curvas menores de 30° se puede también lograr correcciones de estas curvas y de la giba costal (mejorar la rotación vertebral), no obstante esto no es el objetivo del tratamiento. Los porcentajes de corrección que se pueden lograr son variables, alcanzando en algunos casos hasta 20% de corrección, al finalizar el tratamiento. Lo más frecuente es que sólo se detenga la progresión de las curvas. Clásicamente se debe usar el corsé 23 horas al día y por lo tanto se debe dormir con él. La hora que se saca el corsé se deja para ducharse, hacer ejercicios sin corsé y para friccionar las zonas de apoyo del corsé, logrando con ello una mayor resistencia de la piel a la presión. El uso de corsé se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento, cuando la columna logra una estabilidad que no se pierde al retirarlo. El retiro del corsé es lento y progresivo observando la estabilidad de la columna con exámenes radiográficos seriados. Esta estabilidad se logra por la maduración ósea y por el fortalecimiento muscular. Una forma de retiro de corsé es sacarlo una hora en la mañana y una hora en la tarde el primer mes, luego dos horas mañana y tarde el segundo mes , luego 3 horas mañana y tarde el tercer mes, luego todo el día usándolo solo en la noche el cuarto mes. Se toma control de radiográfico, si no se ha perdido corrección, se sigue utilizando el corsé hasta el retiro completo.
- Tratamiento frío-calor
- Férula de sostenimiento y elongación de vértebras cervicales
- Corsé de Michel
- Corsé corrector de escoliosis y cifosis combinados
- Corsé corrector de cifoescoliosis
- Corsé combinado Michel y Barres de elongación del Milwaikee
- Corsé de Milwaikee
Signos radiológicos
El examen radiológico es fundamental. Basándose en él, se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es, desde el punto de vista etiológico, la gravedad, el tipo, la ubicación anatómica y la flexibilidad de la curva, entre otros.
Para confirmar el diagnóstico, bastan las proyecciones frontal y lateral, que se toman de pie y sin calzado, comprendiendo la columna desde C3 a sacro. Con estas proyecciones se puede hacer diagnóstico en cualquier lugar.
Diagnóstico
Se basa en hechos clínicos y radiológicos:
Signos clínicos
Visión anterior del cuerpo:
- Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados.
- Asimetría del cuello.
- Altura de los hombros, uno más alto que otro.
- Asimetría del tronco.
- Altura crestas ilíacas asimétricas.
Visión posterior del cuerpo:
- Presencia de giba costal.
- Asimetría del tronco.
- Altura escápulas asimétrica.
- Triángulo del talle asimétrico.
- Descompensación del tronco.
- Altura crestas ilíacas asimétrica.
- Línea de apófisis espinosas que forman curvas laterales.
Síntomas
Escoliosis Idiopatica
- ESCOLIOSIS CONGÉNITA: (15%) forma relativamente extraña para una malformación de la espina dorsal. Estos pacientes a menudo desarrollan deformidades escolióticas en su infancia.
- ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR: esto ocurre cuando la espina se curva hacia un lado debido a la debilidad de los músculos espinales o problemas neurológicos. Esta forma de escoliosis es especialmente común en individuos que no pueden caminar debido a una condición neuromuscular (tales como distrofia muscular o parálisis cerebral). Esta enfermedad también es llamada escoliosis miopática.
- ESCOLIOSIS DEGENERATIVA: este tipo de escoliosis se puede desarrollar en etapas más avanzadas de la vida, de tal manera que las uniones de la espina se degeneran y crean unos dobles en la espalda. Esta condición se suele llamar escoliosis de los adultos.
- ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA: es la escoliosis propiamente tal, se denomina así, ya que se desconoce la causa que la produce, constituye el 80% de las escoliosis. Se divide en tres tipos:
-Escoliosis idiopática infantil: desde el nacimiento hasta los 3 años de edad.
-Escoliosis idiopática juvenil: entre los 4 y los 9 años.
-Escoliosis idiopática del adolescente: entre los 10 años y la madurez esquelética. Es más frecuente en niñas que en niños, en una proporción 8:1.
Al ser más común en adolescentes es denominada escoliosis idiopática adolescente.
jueves, 2 de julio de 2009
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